通辽市医疗保障局关于

征集违法违规使用医保基金问题线索的公告

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，为严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，切实维护参保人合法权益，守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，通辽市医疗保障局特面向社会各界和广大群众征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、线索征集范围

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。   

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章和医师个人签章、伪造医师签名等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。    

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.执业药师将注册证挂靠在药店，本人却不在岗履职，导致药店销售处方药时无人审核处方、指导用药。

13.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人违法违规行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）参保人违法违规行为

1.利用享受医保待遇的机会转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医购药等欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.违规出借本人医保卡，为定点医药机构、职业骗保人实施虚假住院、空刷套刷等欺诈骗保行为创造条件的。 

3.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为

（五）医疗保障经办机构欺诈骗保行为    

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的。

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.违反规定支付医疗保障费用的。

4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（六）其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

二、举报奖励及征集方式

（一）举报奖励。欢迎社会各界、广大人民群众积极主动、客观真实反映问题，通辽市医疗保障局将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按规定予以奖励，最高可获20万元的举报奖励。

（二）征集方式。举报人可以通过来信、来电等方式向通辽市医疗保障局进行举报。

电子邮箱：tlsylbzjjhk@126.com

通辽市医疗保障局

2025年6月6日

附：全市医疗保障投诉举报电话

通 辽 市：  0475-5776236       

科尔沁区：  0475-8316107

霍林郭勒市：0475-7969626       

开 鲁 县：  0475-6212978    

科左中旗：  0475-3213003     

科左后旗：  0475-5215099  

库 伦 旗：  0475-4777693     

 奈 曼 旗：  0475-4221846

扎鲁特旗：  0475-7565663     

开 发 区：  0475-8628036