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为健康通辽助力——通辽市医疗保险制度改革和发展20年纪实

2019-01-30 来源:通辽日报

1998年,中国医疗保险改革进程全面开启,通辽医疗保险改革也由此发端,向全民医保体系建设阔步前进。

20年来,我市医保事业在市委、市政府的正确决策和坚强领导下,在各级主管部门的直接指导下,在全市各部门和各界人士的关心支持下,覆盖面不断扩大,基金运行平稳,管理规范严格,服务充满人性化,参保人员的基本医疗保障进一步加强,社会各界和广大群众对医疗保险的认同度和支持率不断提高,医疗保险各项工作实现了跨越式发展。

构建多层次政策体系,筑牢制度运行根基

“让人人享有医疗保障”是医疗保险制度改革的最终目标。20年来,我市医疗保险参保人数增长了近百倍,以基本医疗保险制度为主体,以大病保险、机关事业单位补充保险、企业补充保险、商业补充保险为补充的多层次医疗保险制度逐步形成,覆盖城乡全体居民的医疗保险体系基本建成,城乡居民病有所医有了稳定的制度保障。

我市医疗保险制度从1998年开始进行基础数据摸底、测算和政策制定等前期准备工作,1999年6月市政府组建通辽市医疗保险制度改革领导小组,并抽调人员集中办公(领导小组办公室设在原市人事劳动局),正式开始城镇职工医疗保险政策文件的起草。1999年9月11日,《通辽市市区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(送审稿)上报自治区,12月2日,通辽市人民政府以通政字〔1999〕9号文件正式印发。我市职工医疗保险开始实施,结束了原有公费医疗制度,取而代之的是社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度,自此也拉开了我市建立城镇职工基本医疗保险制度的帷幕。为了进一步扩大覆盖范围,自2004年开始,我市先后出台政策,将10万名城镇灵活就业人员、困难企业职工和关闭破产国有企业退休人员纳入职工医疗保险参保范围。2007年、2008年,我市针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度,把建立城镇居民和农村人口基本医疗保障制度,作为实施民生工程的重要举措之一全面推进。

随着我市各项改革事业的全面深化,医疗保险工作中的一些问题也逐步呈现,特别是旗县级统筹层次低、不能适应流动性等问题,成为当时医疗保险改革发展的主要障碍。2014年4月开始,历时9个月,经过反复调研论证、征求意见和数据测算,我市医疗保险市级统筹的三个主要政策《通辽市城镇职工生育保险管理办法》(通政发〔2014〕141号)、《通辽市城镇职工医疗保险管理办法》(通政发〔2014〕142号)和《通辽市城镇居民基本医疗保险管理办法》(通政发【2014】143号)经市政府常务会议审议印发。我市按照“政策标准统一,基金独立核算”的原则实施医疗保险市级统筹,医疗保险各项政策统一由市级建立健全,提升了决策层次和决策水平,缓解了市和旗县间发展不平衡的矛盾,消除“同市不同待”的差异,打破“同城异地”的壁垒,实现市域范围内即时结算。

随着经济社会快速发展,新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险两项制度城乡分割的弊端逐步显现,重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展,在总结两项制度运行情况以及实践经验的基础上,按照国家、自治区整合工作要求,我市先后印发了《通辽市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(通政字〔2016〕135号)、《通辽市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》(通政办字〔2016〕379号)。2017年1月1日,统一的城乡居民医疗保险制度正式实施,城乡居民医保制度整合有序衔接,实现了政策制度、基金管理、经办服务、信息系统的彻底整合,并同步建立实施城乡居民大病保险制度,在全区率先实现信息系统“一网化”运行。城乡居民医保整合进一步消弭了城乡医疗保险管理的制度障碍,实现城乡居民对医疗服务的公平享有,医保工作均衡协调发展局面初步形成。

20年来,我市城乡医疗保险坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展方针,建立了覆盖城镇各类人群,满足多层次医疗需求的城镇基本医疗保障体系,全民医保基本实现,全市参保总人数达270万人,其中,职工35万人,居民235万人,覆盖率达到95%以上,基本实现了城乡常驻人口全覆盖。

完善信息系统建设,打造全方位服务

随着医保改革的推进,参保人员就医购药选择空间不断扩大。20年前,通辽市医疗保险定点医疗机构和零售药店(“两定”机构)仅10余家,随着医疗保险覆盖面不断扩大,为了方便广大参保人员就医、购药,按照“总量控制、合理布局”的原则,根据国家关于基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理的规定,目前我市已经确定了4000余家“两定”机构,将通辽市各一、二、三级医院、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室和连锁、零售药店全部选定为医保定点机构,建立起了集综合性医院、专科医院、乡镇卫生院和社区(乡村)定点诊所相结合的四级医疗服务体系,基本能满足不同病种、不同层次和不同消费群体的医疗需求,形成了参保人员可以就近选择就医、购药的医疗保险服务格局,较好地满足了参保人员就近看病和刷卡购药的需要。第二代社会保障卡已经制作完成234万张,发放188万张,参保人员持社保卡均可通过网络传输直接在各定点医院和药店就医购药、住院结算。

伴随着医疗保险改革的不断深化,我市医疗保险信息化建设也历经20年的不断升级,从市本级自行建设,到全市统一建设,再到全区统一建设,信息化水平不断提高。通辽市本级职工医保信息系统于2001年9月一次性调试成功,在自治区范围内率先实现职工医疗信息网络化管理,建立了“高起点、高标准”的计算机网络管理系统,市本级依托信息系统全面开展医疗保险业务经办。第一代网络平台应用的十年期间里,系统不断完善、升级,网络从服务器替换为小型机,业务管理系统从v1.0版本升级到v3.0版本,数据传输从ADSL方式升级到VPN或数据专线方式,入网基础数据增加到近20余万条,联网的定点医疗单位从最初的12家达到300余家,服务管理人群10万余人,为医疗保险改革顺利实施、医疗保险现代化管理提供了可靠保证。

2007年,我市开始“金保工程”本地化整体规划建设,开发“五险合一”的信息管理系统,完成了全市一体化的网络平台建设和业务软件的本地化开发,2009年10月切换并启用了全市统一的信息管理系统。按照自治区统一安排部署,2011年8月我市正式启用了全区统一的“内蒙古自治区社会保险管理信息系统”,医疗保险信息化纳入了全区的网络平台。统一系统应用以来,我市依托系统陆续拓展开发本地化的应用:2016年,原新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险合并,我市确定了一网化管理的模式,城镇职工和城乡居民医疗保险两险合一的管理信息系统2017年1月正式上线运行,在全区率先实现信息系统“一网化”运行;2017年1月,启用医疗保险智能审核与监控平台;2017年9月,启用贫困人口市域范围内“一站式”结算信息系统;2017年下半年启动跨省异地就医直接结算,通辽市医院、内民大附属医院等15家医院作为第一批接入国家异地就医平台医疗机构,实现跨省异地就医住院费用直接刷卡结算,更多参保群众享受到医保异地就医即时结算服务。

20年来,涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险业务的管理信息系统日臻完善,医疗保险信息化管理水平不断提高,对所有参保人员“记录一生、管理一生、服务一生”,社会保障卡一卡多用、一卡通用,数据向上集中,服务向下延伸,实现医疗保险业务规范、高效的信息化管理。“四个全覆盖”(业务全覆盖、人群全覆盖、功能全覆盖、网络全覆盖)、“五个统一”(业务流程统一、数据标准统一、数据中心统一、信息系统统一、公共服务平台统一),信息化在医疗保险业务经办和管理中日益发挥重要作用,为提升医疗保险制度的可得性和参保人员享受待遇的便捷性打下了坚实的基础。

稳固医疗保险待遇,提高保障水平

医保基金是老百姓的“保命钱”。20年来,我市不断强化以医保基金预决算制度和医疗费用结算办法为核心的基金收支管理运行机制,建立了基金分类核算、分类管理制度,对各类医疗保险基金实施全程监督管理。建立了医保基金监测、分析、预警报告制度,进一步完善了内控稽核机制,不断加大医保基金的审计稽查,确保基金应收尽收,合理使用,医疗保险基金实现了“收支平衡、略有结余”。2018年,通辽市城乡居民医疗保险基金收入达到30亿元,历年累计结余达到20亿元,基金保障支撑能力不断增强。

20年来,参保人员医疗保险待遇水平逐年提高,职工和城乡居民医保政策内住院费用报销比例分别为85%和75%,均比制度启动初期提高了20多个百分点,城乡居民门诊特慢病病种达到34种。尤其是城乡居民医保制度整合后,原新农合的200多万参保人员全部纳入城乡居民医保体系,城乡居民医疗保险待遇水平整体提高,农村居民医保用药增加近1000种,原新农合转院治疗和大病人员报销比例明显提高,转外住院治疗起付标准统一由2000元降低到1000元,年度最高支付限额由20万元统一提高到为30万元。2018年城镇职工和城乡居民享受医疗保险待遇人数达到50万人次,城乡居民医保各级财政补贴提高到490元。

2017年开始,在自治区、通辽市健康扶贫工程指导下,我市医疗保险采取综合措施,实现贫困人口参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用,切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院就医,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,年度内在同级别医疗机构再次住院的,取消起付线。建档立卡贫困人口住院医疗费用经过基本医疗保险和大病医疗保险报销后,综合报销比例已达70%,同时通过多层次保障兜底,建档立卡贫困人口政策范围内住院报销比例达到90%以上,在缓解贫困人口因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用。

强化经办能力建设,提升管理服务水平

20年来,我市城乡医疗保险管理服务体系基本完善,形成了以市旗两级医保经办机构为主干、以定点医疗机构和零售药店和银行为依托、以社区劳动保障平台为基础的医疗保险管理服务组织体系和服务网络,并逐步向乡镇、行政村延伸。

20年来,我市医疗保险机构自身建设稳步发展。市和各旗县市区经办服务能力不断增强,实现“一站式”窗口服务,全市经办系统贯彻“简明、规范、便捷、周到”的医保服务精神,提高了医疗保险在参保人员和社会上的信任感。作为面向群众的一线窗口,市、旗两级医保经办服务大厅均推出多项措施强化服务:一是加强亲民服务。要求职工重视服务细节、从点滴做起,努力清除群众办事“堵点”,做到服务“零投诉”。二是强化业务知识的学习。通过个人学习和业务讲解、集体讨论等形式使工作人员掌握医保政策和具体业务知识,做到业务经办“零差错”。三是落实首问负责制,对于首问责任人在自己的职责范围内的事项,应当面予以解答,能立即办理予以立即办理,对于不属于自己职责范围内的及时向办事人员说明理由,并告知该事项的具体负责部门。四是强化协作精神。实施AB岗替补制度,确保为群众办事的岗位全天候无空岗。

20年来,医保经办管理能力不断完善。医保付费总额控制下的按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式逐步形成,按病种付费病种达到191种,在一定程度上控制了医疗费用过快上涨,提高了医保基金使用绩效,有效地降低了参保患者个人负担。建立了流动就业人员医保关系转移接续办法,陆续规范了工作流程,保障了流动就业人员医保关系有序转移接续,适应参保患者异地就医的需求,异地就医管理逐步完善。健全多样化医疗保险稽核监管体系,多年来,在扩大定点范围的同时,先后建立了转院转诊、异地就医、费用审核、“两定”考核等多项制度,构筑了多层次,多角度的“两定”监督管理制度,同时强化医疗巡查,纠正违规操作,重点对冒名住院、挂床住院、过度医疗等违规问题进行检查。定点医药机构协议管理逐步完善,所有定点医疗机构和药店都纳入协议管理,明确权利和义务,重点对就诊管理、药品管理、费用结算、信息系统管理等方面进行规范,并对医疗机构次均住院费用、平均住院天数、药占比、个人负担率等控制指标进行了明确,促使“两定”机构努力做到合理检查,合理实施,合理用药,规范服务。全面实施智能监控,建立基金调剂管理制度,健全基金风险防控机制。积极落实各项重大改革举措,支持公立医院改革和民营医院发展、扶持蒙中医药产业创新发展、助推脱贫攻坚。

20年来,通辽市医疗保险工作得到了上级的肯定和参保人员的认同。市、旗两级医保经办机构先后多次被上级授予“全国劳动保障系统优质服务窗口”和市、县级“工作先进单位”“先进基层党组织”“先进基层党支部”“精神文明建设先进单位”,并有多人次被上级授予“全区劳动保障工作先进个人”、市级“道德模范”“劳动模范”、市、县级“优秀共产党员”“优秀党务工作者”等荣誉称号。

伊葆

  责任编辑:谢雨廷



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